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克拉玛依市基本医疗保险异地就医管理办法

独山子区人民政府 www.dsz.gov.cn 发布时间:2020年01月16日 来源:区医疗保障局
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第一章   总则

第一条 为切实加强和改进基本医疗保险参保人员异地就医需求,规范完善异地就医结算管理,提升服务水平,根据《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号),国家医疗保障局、财政部《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号),自治区医疗保障局、财政厅《关于进一步做好跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(新医保〔2019〕76号)精神,结合克拉玛依实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于克拉玛依市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹的参保人员(以下统称“参保人员”) 跨统筹区异地就医结算经办管理服务工作。

第三条 本办法所称异地就医是指参保人员在克拉玛依市基本医疗保险统筹区(以下简称“参保地”)外基本医疗保险定点医疗机构发生的诊疗行为。

第四条 坚持简政放权、放管结合、规范便捷、有序就医、统一管理、优化服务原则,健全异地就医管理服务机制,引导形成合理异地就医秩序,保障基本医疗保险制度平稳运行。

 第五条 异地就医实行统一管理、分级负责。市医疗保障行政部门负责参保人员异地就医政策制定、业务指导、监督管理工作。市医疗保障服务机构负责统一组织、协调指导全市参保人员异地就医管理服务工作,按有关规定做好异地就医人员备案、费用清算、审核和结算以及定点医疗机构监管等工作。各级医疗保障服务机构,按有关规定负责本辖区内异地就医人员登记备案和费用审核支付具体工作。

 

第二章   适用范围对象

第六条 纳入下列参保人员范围的,可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。

异地就医结算范围包括:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、异地急诊人员。

(一)异地安置退休人员:指在异地定居并且户籍迁入定居地的退休人员;

(二)异地长期居住人员:指在异地长期居住生活超过6个月以上且符合参保地规定的人员;

(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作超过6个月以上且符合参保地规定的人员;

(四)异地转诊转院人员:指经市二级以上公立定点医疗机构出具转诊转院手续,且符合参保地规定的人员;

(五)异地急诊人员:指在统筹区外出差、学习、探亲、旅游期间因急诊抢救、留观或急诊需住院治疗的人员。

第七条 国内其他省市、自治区及其他地州市基本医疗保险参保人员(以下简称“异地参保人员”)在克拉玛依定点医疗机构就医及定点零售药店购药行为。

 

第三章   备案管理

第八条 异地就医实行登记备案管理。

(一)异地安置参保人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员应到参保地医疗保障服务机构办理异地就医登记备案手续。登记备案6个月后可办理变更登记手续。

(二)参保人确因病情需要转往异地定点医疗机构诊治的,应到参保地二级以上公立定点医疗机构办理异地就医备案登记手续。异地就医应遵循逐级转诊、先疆内后疆外的原则。异地就医由二级以上公立定点医疗机构科室负责人提出转诊意见,提交院领导审核。其中:转疆内就医经分管院领导审核同意、转疆外就医须主管院领导审核同意后,由院医保管理部门办理备案手续,打印《新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医转诊转院备案表》并加盖公章。在对于因肿瘤、器官移植等重大疾病已办理过转诊转院备案登记的患者,当年内如需再次转院治疗,各转出医疗机构应凭首次开具的转院证明再次办理备案登记。

参保人员办理异地转诊就医手续后,有效期为90天,期满仍未异地转诊就医的,需重新办理异地转诊就医手续。参保人如需再次转院的,应再次办理相关手续。

(三)异地急诊人员应在就医后3个工作日内向参保地医疗保障服务机构提交收治医院出具的病情介绍资料,包括门(急)诊病历、入院证明等,经审核确认,方可办理异地就医登记备案手续。

第九条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员因病情需要跨省转诊转院的,由备案居住地二级以上公立定点医疗机构出具转诊转院证明,并在参保地医疗保障服务机构办理登记备案手续。

第十条 参保人员在异地出差、学习培训或旅游、探亲期间,因急症经当地医保定点医疗机构收治后确需跨省转诊转院的,由当地二级以上公立定点医疗机构出具转诊转院证明,在就医后3—7个工作日内,通过电话、传真等方式向参保地医疗保障服务机构办理登记备案手续。

第十一条  参保人员因病情需在当地转省(市辖区)内其他定点医疗机构的,由第一家转入定点医疗机构出具转诊转院意见。参保人员到与转入医疗机构医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的,由转入定点医疗机构出具相关证明。

第十二条  异地转诊转院责任医院(二级以上公立定点医疗机构)要严格掌握转诊转院标准,不得放宽转诊转院条件,原则上应转入三级以上公立定点医疗机构。

医疗保障服务机构应将转诊转院责任医院的转外就医情况纳入协议考核范围。

第十三条  除异地急诊人员需提供首诊定点医疗机构出具的诊断证明外,其他异地就医人员无需提供相关证明材料。

 

第四章   就医管理

第十四条  参保人员在办理异地就医登记备案手续后,可选择备案地的国家异地就医定点医疗机构就医。

第十五条   参保人员异地就医应持社会保障卡,纳入就医地管理,执行就医地的医保目录和参保地的医保政策。

第十六条  建立异地就医参保人员身份核实制度。就医地医疗保险服务机构应要求定点医疗机构对异地就医人员进行身份识别,确认相关信息,为异地就医人员提供便捷服务,同时与参保地医疗保障服务机构加强沟通,协同监管。

 

第五章  医保待遇的支付

第十七条  纳入异地就医备案管理范围的参保人员,符合市城镇职工、城乡居民基本医疗保险待遇政策范围,且由医疗保险基金支付的医疗费用,按市现行医保待遇有关政策规定标准予以支付。其中:

(一)异地就医住院医疗费用原则上实行直接结算,医疗费用执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。医疗待遇按本市医保有关规定执行;

(二)异地就医非直接结算医疗费用,医疗费用执行新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。医疗待遇按本市医保有关规定执行;

(三)参保人员办理异地就医登记备案后,在备案地外(含参保地)发生的医疗费用医保基金不予支付。未办理异地就医登记备案手续或不符合备案条件的,异地就医医疗费用医保基金不予支付。

第十八条  异地就医非直接结算医疗费用,在参保地医疗保障服务机构报销,需提供以下材料:

(一)住院申报资料:

1.定点医疗机构出具的发票原件;

2.出院证或出院小结;

3.费用明细汇总清单;

4.完整的住院病历复印件(包括病历首页、出院记录、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查化验报告单);

5.非直接结算的相关说明;

6.以上材料需加盖医疗专用印章。

(二)门诊申报资料(职工基本医疗保险):

1.定点医疗机构出具的发票原件;

2.疾病诊断证明、处方及费用明细清单;

3.以上材料需加盖医疗专用印章。

第十九条  异地就医人员应提供真实有效的报销材料,若查实提供虚假材料的,按照国家、自治区和市相关政策规定处理。医疗保障服务机构发现疑似违规异地就医行为的,应依法依规查实处理。

 

第六章   医疗费用结算

第二十条 异地就医医疗费用是指参保人员按统筹区内基本医疗保险待遇政策规定,符合市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇政策范围,且由医疗保险基金支付的医疗费用。异地就医住院费用实行直接结算。

第二十一条  医疗费用直接结算是指医疗保险服务机构按协议或有关规定支付已经审核确认的医保基金的行为。

第二十二条  就医地医疗保险服务机构负责结算在本辖区定点医疗机构发生的异地就医住院医疗费。按照自治区基本医疗保险异地就医结算服务工作实施办法,协议定点医疗机构在规定时间内向就医地医疗保险服务机构按月申报清算异地就医费用。

参保人员住院医疗费用申报结算资料包括:

1.基本医疗保险支付汇总表;

2.基本医疗保险支付明细表;

3.协议医疗机构结算票据;

4.其它资料。

第二十三条 异地就医医疗费用实行按月结算。市医疗保障服务机构应及时完成医疗费用审核并按照协议规定时间与自治区医疗保障服务机构完成医疗费用结算。

异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理等工作按照自治区的有关规定执行。

第二十四条 异地就医直接结算实行履约保证金制度。市医疗保障服务机构每年根据协议定点医疗机构履行医疗服务协议情况,确定年度履约保证金返还额度。

第二十五条  自治区其他地州市参保人员在克拉玛依定点医疗机构就医或者定点零售药店购药发生的费用,由市医疗保障服务机构负责与自治区医疗保障服务机构进行清算。

 

第七章   信息管理

第二十六条  市医疗保障行政部门负责全市医保异地就医信息系统规划建设和运行维护,督促、指导各服务机构和协议定点医疗机构做好相关信息化工作。

第二十七条  市医疗保障服务机构和定点医疗机构共同做好信息管理系统(HIS)与异地就医信息系统的对接和运行维护,实现数据实时交互,确保异地就医业务的顺畅高效运行。

 

第八章   监督管理

第二十八条  市医疗保障行政部门根据《社会保险法》等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对服务机构和协议定点医疗机构执行异地就医直接结算政策、履行服务协议的情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

第二十九条  医疗保险服务机构充分利用医保智能监管系统,实现异地就医医疗费用的实时审核和监控,遏制违规行为。建立异地就医监管联动机制,形成监管合力,防止骗保事件发生。各级医疗保险服务机构定期组织异地就医联审互查,对就医地定点医疗机构责任落实情况进行评估。

第三十条  就医地医疗保险服务机构发现异地就医人员有严重违规行为的,应暂停其直接结算,配合参保地医疗保险服务机构,根据相关规定进行处理,同时上报上级医疗保险服务机构或反馈参保地。

第三十一条  各级医疗保险服务机构要定期开展异地就医专项稽查工作,并将稽查结果与履约保证金返还挂钩。对违反医保政策和医疗服务协议的定点医疗机构将予以通报,并督促其整改。对情节或后果特别严重的,提交同级医疗保障行政部门依法依规作出处理,并向社会公示。

第三十二条  各级医疗保险服务机构要建立健全社会参与医保管理的监督机制,完善监督举报、信访制度,及时处理异地就医举报、投诉事项,充分发挥社会和舆论的监督作用。

 

第九章   附 则

第三十三条  本办法自发布之日起施行,原有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

第三十四条 本办法由市医疗保障局负责解释。

区医疗保障局
2020年1月16日

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